При заполнении анкеты не надо переписывать вопросы, просто ставте цифру и отвечайте.

На вопросы следует отвечать полным ответом, например, на 6-ой вопрос - травм и хирургических операций у меня не было.

Вы можете скопировать текст анкеты с этой страницы через буфер обмена или скачать текстовый файл здесь

Анкета.¹

1. Фамилия, имя, отчество.²
2. Вес на начало курсов, объём талии, бедер, рук в районе плеч, шеи. Сделайте две фотографии: одну - портрет крупным планом, другую - в полный рост в облегающей одежде (полуповорот).
3. Ваши заболевания и проблемы по здоровью: врожденные, связанные с образом жизни, с условиями работы, перечислите все проблемы (не менее 25), которые есть сейчас или происходят периодически (проблемы с кожей, с зубами, волосами, ногтями, пищеварением, давление, упадок сил, сонливость, рассеянность внимания, частые простуды и т.д.)
4. Состояние вашего здоровья сейчас.
5. В каком возрасте стал набираться вес, причины набора веса на ваш взгляд.
6. Были ли хирургические операции, травмы в вашей жизни?
7. Лечебные учреждения, в которых вы состоите или состояли на учете (по какому диагнозу).
8. Лекарства, принимаемые в настоящее время по рекомендации врача, по собственной инициативе, цель их приема.
9. Периодичность употребления пищи, какую пищу предпочитаете (мясную, вареную, жареную, салаты, овощи), какое ваше любимое блюдо, что бы вы приготовили для себя в праздник, ваши любимые напитки, какой алкоголь употребляете, как часто, что курите, как много.
10. Занимаетесь ли вы в настоящее время физкультурой и спортом, утренней - вечерней ходьбой, бегом-гимнастикой-физкультурой, сколько времени в день посвящаете этому?
11. Ваше отношение к оздоровительным системам Иванова, Брэгга, Семеновой, Шаталовой, Шелтона и других.
12. До какого уровня хотели бы снизить вес, за какой период.
13. Ваши планы на будущее, что Вы готовы предпринять, чтобы достигнуть желаемого результата.
14. Откуда вы получили информацию о работе курсов.
15. Контактные реквизиты: адрес, телефоны, телефоны ближайших родственников, e-mail.³

1.настоящая анкета является документом строгой конфендициальности. Руководство и администрация Клуба Здоровья «Гармония» гарантирует, что данные из настоящей анкеты никогда не будут опубликованы, переданы или проданы третьим лицам или использованы во вред человеку, заполнившему настоящую анкету.

2. точное и искреннее заполнение анкеты позволит вам (и нам) точнее и глубже осознать состояние дел со здоровьем на сегодняшний день, а также избежать каких-либо действий, которые сейчас могут быть для вас не полезны

3. заполняя данную статью вы соглашаетесь с тем, что на эти реквизиты будут посылаться вам извещения о работе курсов, новости Клуба Здоровья «Гармония», другие сообщения.