При заполнении анкеты не надо переписывать вопросы, просто ставте цифру и отвечайте.
На вопросы следует отвечать полным ответом, например, на 6-ой вопрос - травм и хирургических операций у меня не было.
Вы можете скопировать текст анкеты с этой страницы через буфер обмена или скачать текстовый файл здесь
Анкета.¹
- Фамилия, имя, отчество.²
- Вес на начало курсов, объём талии, бедер, рук в районе плеч, шеи. Сделайте две фотографии: одну - портрет крупным планом, другую - в полный рост в облегающей одежде (полуповорот).
- Ваши заболевания и проблемы по здоровью: врожденные, связанные с образом жизни, с условиями работы, перечислите все проблемы (не менее 25), которые есть сейчас или происходят периодически (проблемы с кожей, с зубами, волосами, ногтями, пищеварением, давление, упадок сил, сонливость, рассеянность внимания, частые простуды и т.д.)
- Состояние вашего здоровья сейчас.
- В каком возрасте стал набираться вес, причины набора веса на ваш взгляд.
- Были ли хирургические операции, травмы в вашей жизни?
- Лечебные учреждения, в которых вы состоите или состояли на учете (по какому диагнозу).
- Лекарства, принимаемые в настоящее время по рекомендации врача, по собственной инициативе, цель их приема.
- Периодичность употребления пищи, какую пищу предпочитаете (мясную, вареную, жареную, салаты, овощи), какое ваше любимое блюдо, что бы вы приготовили для себя в праздник, ваши любимые напитки, какой алкоголь употребляете, как часто, что курите, как много.
- Занимаетесь ли вы в настоящее время физкультурой и спортом, утренней - вечерней ходьбой, бегом-гимнастикой-физкультурой, сколько времени в день посвящаете этому?
- Ваше отношение к оздоровительным системам Иванова, Брэгга, Семеновой, Шаталовой, Шелтона и других.
- До какого уровня хотели бы снизить вес, за какой период.
- Ваши планы на будущее, что Вы готовы предпринять, чтобы достигнуть желаемого результата.
- Откуда вы получили информацию о работе курсов.
- Контактные реквизиты: адрес, телефоны, телефоны ближайших родственников, e-mail.³
1.настоящая анкета является документом строгой конфендициальности. Руководство и администрация Клуба Здоровья «Гармония» гарантирует, что данные из настоящей анкеты никогда не будут опубликованы, переданы или проданы третьим лицам или использованы во вред человеку, заполнившему настоящую анкету.
2. точное и искреннее заполнение анкеты позволит вам (и нам) точнее и глубже осознать состояние дел со здоровьем на сегодняшний день, а также избежать каких-либо действий, которые сейчас могут быть для вас не полезны
3. заполняя данную статью вы соглашаетесь с тем, что на эти реквизиты будут посылаться вам извещения о работе курсов, новости Клуба Здоровья «Гармония», другие сообщения.
|